Cuenta No:

Nombre: Apellido:   

Dirección: Apt:

Ciudad:   Estado: Código Postal:

Casa, número de Teléfono:     Trabajo: 

Correo Electrónico Internet:  

TIPO DE RECLAMO: ACCIDENTE   DANOS A PROPIEDAD   ROBO

Si fue robo =  proporcione lista del Equipo:

Si fue accidente o daños a la propiedad =  detalle del daño a su vehículo:

¿Se puede manejar el vehículo?      SI      NO      

Si la respuesta es “NO” ¿donde podemos localizarlo para enviar una grúa?

Teléfono No:    Hora:

Año del Vehículo: Clase: Modelo:

Número de Placas:    Estado:

INFORMACION DEL PROPIETARIO:

Nombre:     Apellido:    

Dirección:  

Ciudad:  Estado:     Código Postal:

Casa, número de Teléfono:    Trabajo:

INFORMACION DEL CONDUCTOR:

Nombre:  Apellido:    

Dirección:    

Ciudad:      Estado:       Código Postal:

Casa, número de Teléfono:    Trabajo:  

Marque si el propietario es el mismo:

Que relación tiene el conductor con el asegurado:   Familiar, Amigo, Empleado, Etc.

Fecha de nacimiento:   Licencia No:  Estado:

Uso del Veh ículo:

¿Fue el vehículo usado con permiso?   SI   NO

Describa los danos a su Vehículo :

¿Se puede manejar el vehículo?  SI   NO

¿A donde lo podemos llamar?  

  Hora:

Hora del Accidente:     Fecha:  

  Hora:

Lugar del accidente:   Dirección:

 Ciudad:   Estado:

Descripción del Accidente – ¿como paso?

¿Que departamento de Policía estuvo pres ente?  

 Reporte Número:

Infracciones o Citatorios a la corte: Descripción:

El otro Vehículo, o Daños a la Propiedad: (No su vehículo)

Año:   Clase: Modelo:

Numero de Placas:   Asegurado por:

Descripción de otros daños a la propiedad:

INFORMACION DEL OTRO PROPIETARIO:

Nombre:     Apellido:   

Dirección: 

Ciudad:   Estado:     Código Postal:

Casa, número de Teléfono:         Trabajo:

INFORMACION DEL OTRO CONDUCTOR:

Nombre: Apellido:    

Dirección:

Ciudad:    Estado:    Código Postal:

Casa, número de Teléfono:         Trabajo:  

Marque si el Conductor es el Propietario

Numero de Licencia de c onducir:

Descripción de los daños:

                  Nombre:

                  Sucursal:

 Nombre del Agente:

        Póliza Número: